【インフルエンザ予防接種予診票】(任意接種用65歳未満の方)

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64歳以下の方は、本予診票を印刷・記入の上、予防接種予約日当日にお持ち下さると迅速に接種ができます。
※65歳以上の方は、用紙が異なる為、来院時にお渡し致します。

↓クリックして印刷し、お持ち願います。
2020インフルエンザ予防接種問診票_N

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